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為加強醫(yī)療保障基金智能審核，提升監(jiān)管效能，促進基金安全高效、合理使用，昨天（5月15日）國家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》。

加強醫(yī)保基金智能審核?提升監(jiān)管效能

(相關資料圖)

醫(yī)保基金監(jiān)管除了事后追責，懲戒處罰，還積極推行智能審核和監(jiān)控。醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)，讓基金監(jiān)管關口前移，自動攔截“明確違規(guī)”的行為，提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為，這就需要知識庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。

1.0版的“兩庫”中，知識庫包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務編碼、醫(yī)藥學知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條），共包括79條規(guī)則。

按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務管理活動；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關活動；鼓勵定點醫(yī)藥機構應用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。

賦予各地醫(yī)保部門充分自主權限

在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前，各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一。此次國家醫(yī)保局公布“兩庫”，解決了相關規(guī)則權威性和實用性不足的問題，有利于智能審核和監(jiān)控進一步發(fā)揮作用。

“兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效。各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下，充分征求醫(yī)藥機構意見，結合地方醫(yī)保政策實際、基金監(jiān)管目標設定規(guī)則的參數(shù)、指標、閾值、應用場景等。在實際應用中，進一步檢驗規(guī)則科學性、合理性、有效性，及時評估、調(diào)整。鼓勵定點醫(yī)藥機構、行業(yè)學協(xié)會等根據(jù)國家政策、規(guī)范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或?qū)?guī)則，各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。

尊重臨床?不影響正常就醫(yī)看病

根據(jù)此次公布的文件，“兩庫”建設中要注重把握好遵循醫(yī)學規(guī)律與適當合理干預的關系，對于違法違規(guī)的診療行為，要加強監(jiān)管和干預；對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則，各地醫(yī)保部門在論證和應用時要充分聽取醫(yī)藥機構的意見建議。

文件規(guī)定，違反政策限定類規(guī)則運行結果是“明確違規(guī)”，實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截；違反合理使用類規(guī)則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫(yī)藥機構申訴意見后確定是否支付。

醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)保基金監(jiān)管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”。參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識別，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。

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