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僅投29元保費，半個月完成理賠手續，55萬多元藥費100%報銷——首位獲得博鰲樂城“特藥險”理賠的患者，海南瓊中黎族苗族自治縣86歲的李效林(化名)感慨說：“幸虧買了特藥險，不然高昂的藥費會拖垮我的家庭。”

為讓更多國內居民不出國門就能用上價格優惠的特許進口藥，海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區，去年8月推出境內外抗癌和罕見病的特種藥品費用補償型醫療保險——全球特藥險，涵蓋49種國內未上市新藥和21種國內社保外抗癌新藥，涉及35大類惡性腫瘤和2類罕見病。

李效林去年9月花29元購買了該保險，10月因雙下肢乏力檢查出罹患肺腺癌。最佳治療方案需使用國內最新免疫治療藥物，但1支120毫克注射液的救命藥，自費價格高達6066元，一年大約需花費50多萬元。

抱著試試看的心態，家人聯系了承保公司報案。“患者既可以選擇自己購藥報銷，也可以由我們送藥上門。”中國人壽財險海南省分公司樂城特藥險項目小組負責人賴興潘介紹，去年10月24日報案，10月25日就進入了理賠程序，咨詢醫師當日就聯系患者開展首訪、審核處方，并一對一指導準備理賠材料。公估、風控調查、理賠申請等程序依次啟動，到11月10日就完成所有手續，進入理賠環節。

截至目前，樂城特藥險全國參保人數超過170萬，已結理賠藥品金額超過76萬元，預計2021年度藥品理賠額將超過450萬元。

降低特許進口藥使用門檻，吸引境外醫療消費回流

樂城先行區由國務院于2013年批準設立，作為我國醫療對外開放的窗口，是目前唯一一個以國際醫療旅游服務、低碳生態社區和國際組織聚集地為主要內容的國家級試驗區。

近年來，先行區推動國際先進醫療資源與國內健康需求銜接，為國內患者使用國外的創新特藥降低了使用門檻，加快吸引境外醫療消費回流。

除了被賦予“特許醫療、特許研究、特許經營、特許國際醫療交流”四個特許政策外，先行區還擁有真實世界數據試點等一系列特殊政策。目前，園區內已初步實現了藥品和器械與國際同步使用，有超過300種國際創新藥械在園區內常年展覽。截至2020年，落地先行區的抗腫瘤和罕見病創新藥械達135種。

為解決國內患者用不起國際創新“救命藥”的難題。先行區管理局與海南省銀保監局、衛健委、藥監局、醫保局等部門通力合作，探索建立與國際商業保險付費體系相銜接的商業性醫療保險服務，創新“醫保+商保”機制推出特藥險。

樂城先行區管理局黨委書記、局長顧剛表示，特藥險是我國首款省級定制的惠民型全球特藥險產品，為國內保險市場創造了多個突破，包括不限定年齡和職業，不設置等待期，無免賠額、投保時無須體檢，不限制既往病史投保，僅在理賠時免除既往病史用藥責任等，主要用于減輕因購買高額抗癌特效藥所帶來的經濟壓力。

作為一種新型健康保險，特藥險中的“特藥”一般用于治療重特大疾病，費用較高、療效確切且無其他治療方案可替代，包括抗癌所需的靶向藥物、免疫藥物等。

樂城全球特藥險現階段共覆蓋70種抗癌特藥，包括49種國內未上市藥物和21種國內社保外藥物，其中不乏替雷利珠單抗、納武利尤單抗等“明星”抗癌藥，覆蓋了肝癌、乳腺癌、淋巴瘤、非小細胞肺癌、白血病等35種國內常見癌癥。

目前，全球特藥險共推出海南版和全國版兩款產品。海南版只要是海南省社會醫療保險參保人都可參保，包括海南省城鎮從業人員基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和公務員醫療補助參保人。

海南版特藥險每人每年僅需29元，保險期間內，被保險人經二級及以上公立醫院或者保險人指定或認可的醫療機構專科醫生初次確診罹患保險條款所附《特種藥品及適用疾病清單》中所列疾病，對于治療該疾病實際發生的列于清單中對應特種藥品的費用，保險人給付特種藥品費用醫療保險金，最高100萬元。

全國版按年齡保費不同，每人每年從39元到1000元以上都有，投保地域為全國范圍，甚至包括在華外籍人士。

全國版還增添了交通服務報銷相關權益，在一定程度上減少島外患者前往海南看診就醫的交通費用。

集成定價、聯合承保、藥企贈藥撬動低保費高賠付

記者采訪發現，創新定價模式是實現低保費撬動高賠付的主要手段。

顧剛表示，通過打通醫保數據方式，變單一依賴疾病發病率經驗數據為考慮多因素數據因子，多家保險公司聯合承保，并在海南省醫保局支持下，結合全省出險、特藥使用率等多重因素集成定價。充分利用分部位瘤種發生率、藥品目錄內不同瘤種在不同保障時間內的特藥費用預估、藥費補償或折扣等多重精準化定價因素，重構商業健康險以疾病發生率為主的傳統定價模式，并且引入商保支付平臺，為患者用藥提供分期支付等方案。

國際知名藥企贈藥進一步降低成本。先行區管理局通過打造保險綜合服務平臺，以全球特藥險為依托，統一對接、談判藥品廠商，吸引了默沙東、輝瑞、羅氏、安斯泰來等一大批全球最先進的醫藥廠商自愿贈送新藥。目前，給予藥品慈善捐贈和贈藥政策的廠商近10家，覆蓋了特藥險大部分的藥品清單。

海南省銀保監局局長傅平江表示，全球特藥險讓被保險人可以用上未在中國境內上市的抗癌新藥，對醫保不報銷的其他藥品費用進行了補充保障，解決了患者“用藥難、買藥貴”的問題，實現了讓患者“大病不出國”。

除了購買方便且價格低廉，社保與商保報銷通道的互聯開通，讓特藥險在理賠、用藥申請等報銷服務體驗上更加順暢，大大節約了患者報銷時間和報銷成本。

市場需求迫切，但全面推廣尚有“堵點”

目前，多數惠民保險對國外新特藥的使用都不提供理賠服務，市場需求迫切。

今年4月底，顧剛與海南省醫保局黨組書記、局長賈寧帶隊拜訪北京市醫保部門，探討樂城特藥險落地首都等事宜。

北京市醫保局待遇保障處處長楊菁表示，為切實解決居民醫保報銷自付部分、自費部分和特藥費用，結合樂城特藥政策使用合作，目前正積極指導保險機構加緊與國際藥品廠商對接梳理100個以上腫瘤特藥品種，下一步將加快產品落地和慈善捐贈，并組織國際藥品廠商開展用藥培訓。

樂城先行區管理局副局長劉哲峰認為，特藥險大大降低了患者用藥負擔。此外，保險涵蓋的國際抗癌新藥在使用過程中，能夠取得基于臨床的真實世界數據，從而加速進入中國市場，還能在產品上市前有效宣傳。

先行區通過保險保障兜底，還加快加大國際藥械的引進使用。

顧剛表示，先行區的發展目標是成為能惠及更多患者的“希望之城”，提供高性價比醫療，而非定位于服務富人的高端醫療。作為一款普惠性質的商業保險，樂城特藥險也將根據實際情況動態調整藥品目錄。

“目前是70種，明年可能就是80種、100種，未來會有更多國際最新藥品納入，滿足群眾需求。”顧剛說。

公開資料顯示，截至目前，樂城特藥險全國參保人數已超過170萬，共接到保險理賠報案412例，處理理賠案例199例，已結理賠藥品金額76萬余元，預計2021年度藥品理賠額將超過450萬元。

記者調查發現，由于醫療領域較強的專業性，加上宣傳普及力度欠缺，大部分群眾對于樂城特藥險并不了解，對博鰲樂城的政策優惠也知之甚少。

與此同時，盡管可以得到全球最新的藥械，但先行區內常駐醫療力量不足，降低了外地患者遠赴海南就醫的吸引力，容易形成惡性循環：沒有病人，當地就留不住好醫生;患者樣本不夠，也無法為特效藥擁有真實可靠的使用數據。

業內專家還坦言，較低的保費、高額的理賠額度和覆蓋大批量國際創新藥械品類，已經遠超商業保險范疇。建立在先行先試基礎上的機制創新和多方讓利，對于繼續維持低保費，并不斷拓展保險涵蓋的特效藥清單覆蓋面和受惠群體，長期“療效”還有待觀察。(嚴鈺景)

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