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將更多普通門診費納入統籌基金支付范圍、個人賬戶實行家庭共濟、小病不用跑腿到大醫院看……日前，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，關系全家看病就醫的重大變化將發生!

——將更多普通門診費納入統籌基金支付范圍

職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。

本次公布的意見提出，建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

此外，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

據國家醫保局副局長陳金甫22日介紹，此次印發的意見，在建立門診共濟保障機制方面主要囊括了三條措施。

一是建立普通門診統籌，逐步將門診里多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

三是參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付范圍，相應的定點零售藥店也納入這樣的保障定點范圍。

這也就意味著，今后將更多門診費用納入醫保報銷，有助于減輕參保人員的就醫負擔。

——單位繳費不再計入個人賬戶

根據意見，今后，個人賬戶計入辦法也將進行改進。

文件提出，要科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

對于這一調整，陳金甫解釋說，個人賬戶通過改革以后，個人積累仍然歸個人所有，權益沒變。通過20多年的改革，個人賬戶累計結余1萬億，這些錢沒動，仍然是個人權益。

他強調，改革個人賬戶，不是取消個人賬戶，是調整個人賬戶的計入比例，這是兩個方面的輪動，實現一種制度的轉換。普遍個人賬戶的新計入減少，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。減少了部分并不意味著保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。

——個人賬戶實行家庭共濟

本次印發的文件中，引人關注的還有個人賬戶實行家庭共濟。

依照文件，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

依照政策，統籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現金支付，也可以通過個人賬戶支付。

改革后，個人賬戶使用范圍拓展。參加職工醫保的子女們，個人賬戶可以給自己的父母使用，實行家庭范圍內的共濟。

——小病不用跑腿到大醫院看

據介紹，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，也將對基層醫療衛生服務能力提升有積極影響。

陳金甫表示，門診保障機制對基層醫療資源配置、基層服務能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應。

職工醫保通過這次改革，大致置換了2千億的基金，這2千億基金，按照測算和現在人均門診醫療水平來看，應該說實實在在的800億的基金投向基層醫療機構，如果加上個人支付，至少可以新增1千億的基金資源來支持基層醫療機構。

對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫療機構看了，不用跑腿到大醫院看，就醫成本會大幅度下降。同時對整個國家資源配置來說，形成了在醫療資源配置總量不變條件下的更優配置。

資料圖：青海省海東市一家醫療機構內老年人刷醫保卡。(資料圖) 張添福 攝

——退休人員減輕門診費用負擔

此次建立門診共濟機制，對老年人的保障也更加完善。

據國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東介紹，意見提出普通門診統籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。當改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。

另外，這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統籌基金支付的門診慢特病保障加強了，這對老年人來說是一個非常大的利好。也就是說改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

——符合條件的零售藥店納入統籌基金結算范圍

數據顯示，截至2020年底，全國定點醫療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出大概在2千億元以上。那么，建立門診共濟機制將對零售藥店產生哪些影響?

樊衛東稱，這次改革也非常注重繼續發揮定點零售藥店對醫療保障服務的積極作用，出臺了繼續支持藥店發展的一些措施。

除了原來個人賬戶繼續可以用于藥店購藥之外，主要明確了三方面的支持措施：第一，把符合條件的零售藥店納入統籌基金的結算范圍;第二，拓寬了個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟;第三，符合條件的“互聯網+”醫療服務也可以納入基本醫療保障范圍。對符合條件的網上醫藥服務，基金也可以按規定給予支付。

他強調，通過上述這幾條措施，初步預判，定點零售藥店在基本醫療保障服務過程中可以發揮更重要、更積極作用，對于藥店零售業來說，將會迎來更廣闊的發展空間。(張尼)

標簽： 統籌基金，家庭共濟